按照政策设计，城乡居民原则上在户籍地登记参保，县外户籍人员可选择常住地参保。但基层考核中，只有户籍地参保才计入乡镇级有效指标，群众在常住地参保就医虽更贴合实际生活，却无法纳入考核。这就在政策框架中形成一道结构性矛盾，群众配合工作在户籍地参保，意味着牺牲就医便利、承担更高报销成本;干部尊重群众自主选择，则面临指标不达标的压力。

　　“参保地之争”困住了谁。对群众而言，选择在哪里参保，本应是一件依据自身生活实际作出的理性决定。工作、生活在哪里，生病就近就医是常态，但若回户籍地参保，在工作、生活所在地就医的报销比例和便捷程度都可能会打折扣。更棘手的是，部分地区普通门诊还限制在参保区内的定点医疗机构，跨区就诊不予报销，这让常住在外的参保群众几乎“缴了费却用不上”。

　　对基层干部而言，这道选择题的答案由不得自己。征缴工作层层传导压力，排名靠后的乡镇要被通报调度，部分地方甚至将医保征缴与乡镇、村干部绩效考核直接挂钩。于是，乡镇、村干部明知群众在常住地参保更划算，也只能反复上门动员其回户籍地参保。有的村民不理解，以为村干部是在多管闲事;有的甚至怀疑干部从中“赚提成”把医保商业化。干部挨了骂、受了委屈，后续村民有困难求助，还得照常做好服务。政策缺少弹性空间，矛盾无法靠情感理解化解，两难的压力最终落在基层干部身上。

　　根源不在干部，在考核的“指挥棒”。“参保地之争”表面看是工作方法问题，根子却在考核机制的导向偏差。上级每年下达参保目标任务，综合考量上年度实际参保人数、常住人口基数、户籍未参保人数等指标，完成情况纳入地方综合考核。层层分解下来，到乡镇、村级就简化为“户籍地参保人数”这一单一维度。干部不是不知道群众在哪里参保更方便，而是考核只认户籍地这一个口径，变通的空间被大大压缩。

　　更值得关注的是，贵州省已明确“取消在常住地、就业地参加基本医保的户籍限制”，但基层执行层面仍以户籍地参保为主要抓手。政策上已经“放开”，考核上还在“收紧”，这种“上松下紧”的错位，让基层干部夹在中间左右为难。上面下达的参保目标任务是按户籍人口口径测算的，但实际参保行为已日益突破户籍边界，两者之间的张力越来越大。

　　解开这个“结”，要从考核端动刀。让群众、干部在参保地选择上不再两难，关键要让考核指标跟得上人口流动的现实。一是县、乡镇层面应积极向上反映本地人口净流出的实际，争取在分解参保任务时综合考虑常住人口、人员流动等因素，合理制定年度目标。二是在上级考核中探索将常住地参保人数一并纳入乡镇级有效指标核算，让干部动员群众在常住地参保同样“算数”，从根本上消除“在哪参保”与“在哪考核”的错位。三是减负不能停留在文件上。2026年度征缴工作已明确要求“禁止一刀切、层层加码和强制基层垫缴参保费”，但一些地方仍存在任务完成情况与绩效考核挂钩的做法。应进一步清理不合理的排名通报和问责机制，把基层干部从“数字焦虑”中解放出来，让他们有更多精力放在为群众提供实实在在的参保服务上。

　　台江县通过“苗汉双语”宣讲、新媒体推广和异地代办服务，将医保缴费工作从“干部催办”转变为“群众主动”，干部上门动员频次同比减少40%，群众自主缴费率突破80%。长顺县将医保征缴纳入基层治理“积分制”，群众参保可获积分兑换生活用品，推动征缴从“被动催缴”向“主动参保”转变。这些做法说明，当工作重心从“完成指标”转向“服务群众”，群众参保的内生动力反而更强，干部的压力也随之减轻。

　　医保参保动员的本质，是让群众病有所医、医有所保。如果在动员过程中反而给群众添了堵、给干部增了压，就背离了制度的初衷。少一些考核口径上的“一刀切”，多一些对群众实际需求的将心比心，才能让医保制度真正成为群众安心生活的“医”靠。

　　(罗远华)

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